Снижаем риски через точку безубыточности

188
 Шамшурина Н.
Д-р экон. наук, проф. кафедры социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования
В апреле текущего года с сенсационным заявлением выступила Счетная палата РФ. По факту проведенной ведомством проверки оказалось, что реформа системы здравоохранения не только не принесла ожидаемой пользы, а, наоборот, ухудшила качество и доступность медпомощи. На конец 2014 г. в ходе оптимизации было сокращено 33 757 коек, закрыты специализированные отделения в сельских больницах. Внутрибольничная летальность увеличилась на 2,6%. В регионах сокращено 90 тыс. медработников при общей потребности во врачах и среднем медперсонале в количестве 55 и 88 тыс. человек (такие цифры определены органами власти субъектов РФ). При этом, по мнению Минздрава России, дефицит средств на оказание медпомощи увеличился со 102 млрд руб. в 59 регионах в 2014 г. до 127 млрд руб. в 62 регионах в 2015 г. В девяти субъектах РФ власти не исполняли свои обязательства по софинансированию госпрограммы. О том, как в таких условиях учреждениям повышать эффективность госуслуг, поговорим с нашим экспертом.
  • По словам первого вице-премьера Игоря Шувалова, с точки зрения экономики, в здравоохранении было бы правильным «существенное сокращение и превращение бюджетной сети в наиболее эффективную», однако, к такому сценарию никто не готов. В то же время сегодня во многих регионах уменьшается число медицинских организаций и сокращается коечный фонд стационаров. Действительно ли это экономически целесообразно?
  • Если говорить не об организационной, а об экономической составляющей, то главная мысль – о необходимости повышения эффективности. «Механическое» сокращение коек или учреждений ничего не даст – хотя кажется, что так можно быстро снизить затраты.
    Но если на оставшихся койках будут лечить по-прежнему, то такое решение только усугубит проблемы с удовлетворением потребности в качественной медицинской помощи. А здравоохранение – отрасль, которая нужна не только для выполнения социальных обязательств государства перед гражданами, но и для сохранения трудового потенциала страны.
    Прежде всего нужно правильно определить объем помощи, который может выполнить учреждение, исходя из имеющейся материально-технической базы, количества и квалификации кадров, финансирования. Неправильно рассчитывать на то, что будет выполняться больше работы, чем обеспечено ресурсами.
    Может оказаться, что реально обеспечен меньший объем помощи, чем нужно государству, – и тогда возникает вопрос либо о дополнительном финансировании, либо об изменении структуры деятельности учреждения.
    Возможно, придется частично переориентироваться на оказание платных услуг и не потребуется сокращения ни коечного фонда, ни штатной численности, поскольку тот же кадровый состав будет осуществлять оба направления деятельности, а рабочий день имеет физические ограничения.
    Конечно, нужно четко разделить что платно, а что бесплатно. Но деятельность на возмездной основе позволит обеспечить экономическую устойчивость учреждения. Правда, при организации деятельности по оказанию платных услуг есть проблема, связанная с износом оборудования (а сегодня, несмотря на проведенную модернизацию, износ составляет примерно 55%).
    Статья 256 Налогового кодекса РФ говорит, что имущество бюджетных организаций, кроме приобретенного за счет предпринимательской деятельности и используемого для ведения такой деятельности, не подлежит амортизации.
    Получается, что, с точки зрения экономики, рационально оказывать все медицинские услуги на одном и том же оборудовании. Но на практике мы не можем использовать для платных услуг то, что приобретено за счет бюджетных средств. В итоге оборудование простаивает, не используется по назначению, не окупает себя, устаревает с течением времени, его нужно снова менять, а средств на новое у организации нет.
    Необходимо расширить права лечебного учреждения, дать ему возможность формировать фонд амортизации на любое оборудование, которым оно располагает. Понятно, что, с точки зрения бухгалтерии, возникает «двойной счет»: государство уже заплатило за оборудование, а мы включаем амортизацию в тариф медицинской услуги.
    Но другого выхода нет – в нынешней ситуации нет никакой гарантии, что государство сможет снова выделить деньги на обновление материально-технической базы здравоохранения.
    Нужно предоставить медицинским организациям своеобразную льготу в вопросах амортизации, чтобы в будущем обновление основных фондов организация здравоохранения могла бы осуществить самостоятельно, за счет накопленных средств.
  • Медицинские организации находятся в зоне высокого риска: с одной стороны, они обязаны выполнять программу госгарантий, а с другой, – в связи с мало прогнозируемым ростом цен денег для выполнения запланированных объемов помощи и обеспечения ее качества может просто не хватить. Что можно порекомендовать руководителям медучреждений?
  • Когда речь идет о такого рода рисках, то самое очевидное решение – сформировать в организации резервный фонд. Это разрешено законодательством, и эксперты рекомендуют, чтобы резервный фонд составлял не менее 25% от уставного капитала (для государственной организации – условного уставного капитала, который мы оцениваем как стоимость основных фондов).
    Такие накопления возможны только из прибыли, а прибыль мы можем получить только от деятельности, приносящей доход: в структуре тарифа ОМС ее нет. Примерно 3% годовой прибыли стоит отчислять в резервный фонд, постепенно накапливая средства, которые могут быть использованы в случае форс-мажорных обстоятельств.
    Для снижения рисков нужно обратить внимание еще на один аспект: учреждение должно осознанно планировать объемы своей деятельности, заранее зная размеры тарифов на оплату услуг и учитывая прогнозируемый рост цен. При планировании нужно рассчитывать точку безубыточности – тот порог объема услуг, сверх которого деятельность становится убыточной.
    Нужно понимать, что эффективность бюджетного учреждения – это выполнение плана государственного задания на 100%, ни больше и ни меньше. Не надо стремиться к перевыполнению плана – это может оказаться убыточным.
    К сожалению, нужно признать, что в течение года тарифы ОМС часто пересматриваются в сторону уменьшения, а большинство лечебных учреждений вообще не участвует в их определении. То есть при составлении и корректировке тарифного соглашения экономические интересы медицинской организации не учитываются, хотя по закону это нарушение.
  • Но при неблагоприятной макроэкономической ситуации деньги резервного фонда могут просто обесцениться в связи с высоким уровнем инфляции. Может быть, имеет смысл сделать какие-то опережающие закупки или сосредоточиться на поиске и анализе зон неэффективности?
  • Я согласна, что накопления могут частично обесцениться из-за инфляции, но тем не менее отсутствие финансового резерва еще хуже. Создание материальных запасов тоже возможно – насколько это позволяет законодательство. Как мы помним, в тарифном соглашении теперь устанавливаются доли расходования средств ОМС на зарплату, лекарства и расходные материалы, пр. затраты.
    То есть много купить заранее не получится. А вот что касается оптимизации объемов помощи по программе госгарантий через расчет точки безубыточности – это как раз позволяет избежать деятельности, неоправданнойэкономически. Нормирование расходов в ОМС не мешает, а помогает рассчитать порог рентабельности: ведь расходы заранее определены, нормированы.
    Главному врачу учреждения необходимо занять активную позицию и с цифрами в руках доказывать, какой объем услуг обеспечен ресурсами.
  • Госзадание и объемы помощи по ОМС на 2015 г. давно доведены до каждого учреждения, и вероятность, что их скорректируют в сторону увеличения, стремится к нулю. Что можно сделать сейчас? Может быть, нужно притормозить рост зарплат?
  • Когда мы планируем расходы на фонд оплаты труда, то должны понимать, что без экономического обоснования и наличия соответствующего источника финансирования повышать заработную плату не надо.
    Средняя доля заработной платы в себестоимости медицинской услуги давно известна: для поликлиники это 41% , в стационаре – 13%. Когда мы видим, что заработная плата в себестоимости услуг стационара составляет 60%, то сразу возникает вопрос, за счет каких других статей расходов это сделано.
    И действительно, анализ показывает, что на медикаменты нужно в среднем тратить 25,5% от себестоимости, а в конкретном стационаре это, например, 11%.
    Тогда, даже ничего больше не уточняя, можно прямо спросить: пациенты у вас сами покупают лекарства? Когда мы бездумно повышаем заработную плату, это делается за счет других статей расходов, что снижает качество помощи и создает серьезные экономические проблемы.
    Рост заработной платы при заранее нормированных ресурсах возможен только за счет мобилизации резервов разумной экономии, применения экономичных новых технологий лечения, достигающих того же оздоровительного эффекта без снижения качества.
  • В соответствии с Законом № 83-ФЗ государство не несет субсидиарной ответственности по обязательствам бюджетных учреждений. Как может учреждение минимизировать свои хозяйственные риски?
  • Если говорить об экономическом планировании деятельности медицинской организации на ближайшие 1–3 года в условиях, когда и субсиди арная ответственность учредителя отсутствует, то значительно возрастает уровень ответственности главного врача.
    При этом его права теоретически расширены, а фактически – деятельность учреждения жестко нормируется и в части доходов, и в части расходования ресурсов. Кроме того, существует сложная экономическая ситуация, на которую руководитель организации не влияет.
    Мое личное мнение: учредитель должен нести субсидиарную ответственность. Закон № 83-ФЗ, который ее упразднил, фактически сказав: мы контролируем и регулируем вашу деятельность, но финансовую ответственность не несем, – в этой части выглядит очень странно.
    Еще более странно выглядит автономное учреждение, которое вроде бы должно реализовывать свои экономические интересы, но не имеет права отказаться от государственного задания. У меня как у экономиста возникает вопрос: в чем выражается автономность этого учреждения?
    Законодатель, сняв с учредителя ответственность за финансовое состояние организации, сделал ситуацию очень жесткой. Но главному врачу приходится действовать здесь и сейчас, в рамках этого законодательства.
    Ему ничего не остается кроме проведения анализа плановых объемов деятельности с учетом точки безубыточности, возможного уменьшения объемов деятельности в рамках госзадания и увеличения объемов платных медицинских и сервисных услуг по ценам, которые были бы приемлемы для потребителя.
    Ну и конечно, нужно очень внимательно относиться к договорной работе, четко прописывая ответственность контрагентов за любое нарушение обязательств.
  • Классический подход к экономическому планированию деятельности организации предполагает определение точки безубыточности на основании сопоставления постоянных затрат, цены (тарифа) единицы услуги и переменных затрат в расчете на единицу услуги. Имеет ли практический смысл такой расчет, если тарифное соглашение устанавливает не только размер тарифа на каждую услугу, но и доли затрат по отдельным статьям расходов?
  • То, что величина расходов заранее определена, не означает, что она не должна быть обоснована и увязана с безубыточным объемом деятельности. Сегодня нормативы объема помощи и нормативы ее финансового обеспечения устанавливаются, исходя из имеющихся ресурсов.
    Но количество выделяемых средств должно отражать реальные потребности организации в ресурсах при оказании данных объемов помощи. Поскольку все законодательство – и Гражданский кодекс РФ, и Налоговый кодекс РФ, и законы № 83-ФЗ, № 44-ФЗ – нацелено на повышение самостоятельности учреждений, они должны иметь экономическую мотивацию.
    Принцип обеспечения качества медицинской помощи путем применения стандартов и клинико-статистических групп как способа оплаты помощи при определенной нозологии по своему смыслу означает, что сначала мы определяем затраты на оказание такой помощи, а потом определяем объем, который заказывает государство.
    Иначе деятельность организации здравоохранения будет всегда убыточна. Если мы заранее определили, сколько стоит лечение заболевания (т. е. тариф), то, исходя из анализа постоянных и переменных затрат, сможем рассчитать объем медицинских услуг, который может выполнить учреждение без убытка.
    Дальше мы говорим: наша организация может выполнить столько, если необходимо – больше, нужно дополнительное финансирование. А на практике, когда главный врач обращается с просьбой выделить дополнительные финансовые ресурсы, органам власти непонятно: как же так, вас профинансировали на 100% от плана, почему денег не хватает? А потому, что объемы определены без оценки самоокупаемости: вот тариф, вот количество случаев, умножили и получили объем финансирования.
    Что касается Приказа № 200, в котором определены доли расходов по направлениям, отмечу следующее.
    Если эти доли определяются исходя из технологии лечебно-диагностического процесса и они научно обоснованы, то такая стандартизация полезна.
    Я неоднократно выполняла расчеты, и часто выходило, что стоимость медицинской помощи по стандарту в полтора-два раза выше, чем соответствующий тариф ОМС.
    Это означает, что тариф занижен (что не зависит от медицины), не соответствует потребности в ресурсах, необходимых для оказания данного вида медицинской помощи в соответствии со стандартом. То, что написано в стандарте, – это вопрос медицинского сообщества, оно определяет, что нужно делать в том или другом случае.
    Тарифы должны обеспечивать выполнение технологии лечебного процесса, а не просто отражать возможности финансирующих органов. К тому же они ведь не говорят: мы понимаем, что мы вас недофинансируем и будем искать возможности. Говорят: это вы виноваты, плохо работаете, вам должно хватать, а вы просто неэффективно тратите деньги.
  • Программа госгарантий на 2015–2017 гг. предусматривает только один способ оплаты стационарной медицинской помощи – по законченному случаю лечения заболевания, включенного в группу заболеваний (в т. ч. КСГ), тогда как традиционно расходы стационаров было принято определять в расчете на койко-день. Как теперь правильно детализировать расходы и доходы?
  • Сама по себе идея оплачивать медицинскую помощь в стационаре по законченному случаю с учетом КСГ – неплохая и имеет много плюсов.
    Но действительно, здесь совсем другая методика ценообразования, фиксирующая не стоимость койко-дня, а всего случая лечения с определенной затратоемкостью. Затратоемкость определяется технологией лечебно-диагностического процесса, что более правильно с точки зрения учета всех затрат.
    Определять стоимость среднего койко-дня при такой оплате смысла не имеет: общее финансирование «привязано» к количеству пролеченных больных, а не к занятости койки. То есть, планируя объем финансирования больницы, нельзя одновременно использовать и койко-день, и законченный случай по КСГ, нужно выбирать или – или. Позволю себе коснуться еще одной темы.
    Согласно программе госгарантий для расчета объема финансовых средств в амбулаторно-поликлиническом звене взят подушевой норматив, а в стационарном звене – случай госпитализации. То есть пациент один, а системы расчета необходимых для его лечения средств – две.
    Фактически мы не можем четко ответить на вопрос, сколько стоит все лечение, если сначала пациент обратился в поликлинику, а потом был госпитализирован, а потом снова вернулся в поликлинику на реабилитацию. Не можем по той причине, что поликлиническая помощь также определяется технологией ее оказания, стандартами, и здесь так же, как и в стационаре, следует учитывать необходимые, а не возможные (исходя из предоставленных финансовых средств) расходы.
    На мой взгляд, нецелесообразно применять две разные методики расчета стоимости лечения в одной системе координат, в которой находится пациент, и принижать роль первичного звена, финансировать его по другому, по сути, остаточному принципу.
    И что такое подушевой норматив: сначала на его основе определяем общую сумму средств для первичного звена, потом, деля на число прикрепленных пациентов, получаем, по сути, тариф? Но это же неправильно, нужно исходить из технологии лечебного процесса.
    Вывод: я считаю, что планирование становится прозрачным только в случае, если мы берем за основу реальную себестоимость медицинской помощи, потом определяем (исходя из структуры заболеваемости, половозрастной структуры и т. д.) необходимое количество этой помощи, и только потом – общий объем финансовых средств.
    А если мы заранее знаем, что общая сумма такая-то и никакая другая, то мы ставим поликлиники в условия убыточной деятельности в системе ОМС и разделяем первичное и вторичное звено здравоохранения, поскольку применяем разные принципы финансирования.
  • В структуре затрат самую большую долю – более 70% – занимают расходы на заработную плату. В условиях экономического кризиса некоторые эксперты советуют переводить персонал на сдельные формы оплаты труда. Является ли это решением проблемы и стоит ли это делать в государственных учреждениях здравоохранения?
  • Я бы не согласилась с таким предложением – за редким исключением для некоторых категорий медработников. Медицинский труд по своей сути является нематериальным производством: пациенту ведь не нужна сама по себе медицинская услуга, его интересует результат – улучшение состояния здоровья.
    Есть даже такой термин  – «комодификация» процесса предоставления медицинской помощи. Это, грубо говоря, превращение здоровья в товар в условиях рыночной экономики. Но, как правило, при оценке медицинского труда невозможно преодолеть его специфику: нет такого прибора, который измерил бы интеллектуальные, эмоциональные и физические затраты врача и точно показал, сколько труда потребовалось, чтобы достичь клинического результата.
    Думаю, что нет никакого другого способа измерить затраты медицинского труда иначе, чем временем. Сдельная оплата целесообразна там, где есть материальный результат. Вот, например, у зубного техника есть такой результат – коронка или зубной протез, и его работу можно оплачивать сдельно.
    А в остальных случаях – неприменима, останется повременная форма. Ясно, что трудозатрат врача может быть необходимо много, но при этом пациентов он примет за рабочий период мало, поскольку это были сложные пациенты, которых, естественно, не измерить штуками, килограммами и т. д.
    Труд врача принес лечебный эффект, был затрачен и  должен быть адекватно усилиям оплачен. Было бы идеально, если бы труд врача измерялся достигнутым уровнем здоровья пациента, но как это сделать, пока не придумано. Вообще, преимущества сдельной оплаты труда как-то еще понятны в коммерческой медицине.
    А если это государственное учреждение? Можно, конечно, сэкономить на зарплате тем, кто не выполнил свой объем. А  дальше что? Кто будет выполнять госзадание?
    Кроме того, важной мотивацией для медиков является, извините за пафос, любовь к профессии. Врач не сможет эффективно работать, если его не интересуют результаты его деятельности, – это специфика любого творческого труда.


Секретные материалы!

Есть статьи, которые мы не можем показывать на сайте в общем доступе. Подпишитесь на нашу специальную рассылку и получите информацию, которую мы открываем только избранным! Это бесплатно.

Школа Главбуха госучреждения

Школа Главбуха государственного учреждения

Научитесь работать без ошибок и нареканий!

Записаться в Школу

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Видеообзор изменений 2017 года




Опрос

Вы сформировали резервы по расходам на 2017 год?

  • Да 18.31%
  • Нет 46.48%
  • Наше учреждение не формирует резервы по расходам 40.85%
Другие опросы

Рассылка

© 2011–2016 ООО «Актион бухгалтерия»

«Учет в учреждении» – Журнал для бухгалтеров бюджетной сферы

Использование материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Учет в учреждении».
Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ Эл №ФС77-62697 от 10.08.2015.


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для бухгалтеров бюджетных и автономных учреждений

Чтобы продолжить чтение статьи на портале, пожалуйста, зарегистрируйтесь. Это бесплатно и займет всего 53 секунды. У нас на сайте:

Фото
  • 6000 статей
  • 14 000 ответов на вопросы
  • 300 видеосеминаров
  • 500 форм документов с образцами
  • Бесплатная правовая база
  • Сервисы, которые помогу составить учетную политику, определить код КОСГУ

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Зарегистрируйтесь и скачайте файл!

Только зарегистрированные пользователи могут скачивать файлы с сайта. Это бесплатно и займет всего несколько секунд. У нас на сайте:

Фото
  • 6000 статей
  • 14 000 ответов на вопросы
  • 300 видеосеминаров
  • 500 форм документов с образцами
  • Бесплатная правовая база
  • Сервисы, которые помогу составить учетную политику, определить код КОСГУ

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль