Тариф «Максимальный»

1093
 Шамшурина Н.
Д-р экон. наук, проф. кафедры социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования
В 2013 г. осуществлен важный этап модернизации системы здравоохранения – переход на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. Согласно Закону об ОМС оплата медицинской помощи (услуги) должна осуществляться по полному тарифу, включающему все статьи расходов медицинских организаций (за исключением капитального строительства и дорогостоящего медицинского оборудования). Предполагается, что подобные новации повысят самостоятельность и ответственность руководителей учреждений в части планирования и расходования средств, а также обеспечат увязку объемов финансирования с объемами оказанных медуслуг.

Что включено?

Смысл одноканального финансирования состоит в том, чтобы сосредоточить в бюджете ФФОМС денежные средства для финансового обеспечения базовой программы ОМС. В свою очередь, базовая программа определяет виды медпомощи и структуру тарифа на ее оплату, критерии доступности и качества медуслуг и пр.

В соответствии с ч. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ структура полного тарифа на медуслугу системы ОМС включает: расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу.

При этом Правительство РФ вправе при утверждении базовой программы ОМС устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в нее в качестве случаев оказания медпомощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на ее оплату (ч. 8 ст. 35 Закона № 326-ФЗ).

Ранее тариф ОМС компенсировал лишь пять статей расходов (по заработной плате, начислениям на нее во внебюджетные фонды, по затратам на лекарственные препараты, мягкий инвентарь, питание пациента в стационаре), в то время как учреждения несли значительно больше затрат, которые должны были оплачиваться из других источников, в частности из бюджета.

Подобная практика формирования тарифа приводила к тому, что цена медицинской услуги была ниже ее себестоимости. Такое ценообразование выглядело как теоретический абсурд, хотя ясно, что это была не ошибка экономистов, а общая неблагоприятная экономическая ситуация для развития системы ОМС. Экономист, рассчитывающий тарифы на медуслуги, не может отвечать за отсутствие нужного количества финансовых ресурсов в территориальных ФОМС.

Базовая программа ОМС как составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014–2015 гг. утверждена постановлением Правительства РФ от 22.10.2012 № 1074. Согласно этому документу тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС устанавливаются соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта РФ, территориальным ФОМС, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профсоюзов медработников и формируются в соответствии с принятыми в территориальной программе ОМС способами оплаты (по подушевому нормативу, за единицу объема медпомощи, с учетом показателей результативности, за законченный случай лечения и др.).

Таким образом, тарифы согласуются между основными участниками ОМС, что позволяет обеспечить их объективность и прозрачность.

Соглашения являются открытыми документами. В них содержатся направления, формы и принципы сотрудничества, обязательства сторон и др.

Кому сколько?

Утверждает базовую программу ОМС Правительство РФ, а реализовывают – субъекты РФ за счет субвенций, предоставляемых ФФОМС.

Запомнить

В соответствии со ст. 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медпомощи территориальной программы ОМС распределяются между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями решением комиссии по разработке указанной программы.

Деятельность комиссии регулируется приложением 1 к Правилам ОМС, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н.

Комиссия имеет полномочия перераспределять объемы, основываясь на мониторинге фактического оказания медпомощи.

Нормативный документ

Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 37, 80, 81) в методике расчета полного тарифа учитывается, что:

  • медпомощь организуется и оказывается в соответствии с порядками ее оказания, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов;
  • порядки оказания медицинской помощи и ее стандарты утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
  • территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи – при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, – могут содержать дополнительные виды и условия оказания медпомощи, а также дополнительные ее объемы, в т. ч. предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами.

В соответствии с базовой программой ОМС формируется территориальная программа ОМС. Она в т. ч. включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов предоставления медпомощи и финансовых затрат на единицу такого объема в расчете на одно застрахованное лицо (ч. 2 ст. 36 Закона № 326-ФЗ).

Запомнить

За использование медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не по целевому назначению она уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10% суммы нецелевого использования средств. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация обязана возвратить в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления им соответствующего требования (ч. 11 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

В зависимости от специфики региона формируется и размер субвенции.

Для этого разработана методика распределения субвенций, предоставляемых из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов на осуществление переданных органам государственной власти субъектов РФ полномочий Российской Федерации в сфере ОМС на 2013 г. и плановый период 2014–2015 гг. (утв. постановлением Правительства РФ от 05.05.2012 № 426).

Согласно указанной методике объем субвенции определяется по формуле:

где Si – размер субвенции, предоставляемой из бюджета ФФОМС бюджету i-го территориального ФОМС;
Чi – численность застрахованного по ОМС населения i-го субъекта РФ на 1 апреля года, в котором рассчитывается субвенция на очередной финансовый год, по сведениям ФФОМС;
Н – норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС, установленный в программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на год, на который рассчитывается субвенция;
Ki – коэффициент дифференциации для i-го субъекта РФ;
Sобщ – общий размер субвенций, установленный в бюджете ФФОМС на соответствующий финансовый год.

Запомнить

Коэффициент дифференциации – выравнивающий показатель, учитывающий не только северные районные коэффициенты к зарплате, надбавки за стаж работы и уровни среднего заработка в регионах, но и расчетные уровни индекса бюджетных расходов, которые позволяют учитывать повышенные затраты на предоставление услуг в конкретном субъекте РФ в силу особенностей его социально-экономического положения.

Коэффициент дифференциации как раз и позволяет увеличивать размер субвенции с учетом «удорожающих факторов» конкретного региона (уровня и характера заболеваемости, численности, географической расположенности, возрастного состава населения и пр.). Данный коэффициент рассчитывается по формуле:

где max(Kpi;Kзi) – функция выбора максимального значения из коэффициентов Kpi и Kзi;
Kpi – сумма средневзвешенного районного коэффициента к заработной плате и средневзвешенной процентной надбавки к заработку за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, а также за работу в местностях с особыми климатическими условиями, которые установлены для территории i-го субъекта РФ законодательными и иными нормативными правовыми актами;
Kзi – коэффициент уровня среднемесячной заработной платы i-го субъекта РФ (предельное значение – 1,5);
ИБРi – расчетный уровень индекса бюджетных расходов i-го субъекта РФ на год, в котором рассчитывается субвенция, определяемый в соответствии с методикой распределения дотаций на выравнивание бюджетной обеспеченности субъектов РФ, утв. постановлением Правительства РФ от 22.11.2004 № 670 (значение показателя не ниже 1 и не выше 3).

Как считать?

Таким образом, тарифы на оплату медицинской помощи (услуги) включают статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС.

Методика расчета тарифов утверждена Правилами обязательного медицинского страхования (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н). Согласно ей расчет тарифов может осуществляться на единицу объема медпомощи (1 койко-день в больничных учреждениях, 1 посещение амбулаторно-поликлинического учреждения, 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров, 1 вызов скорой медицинской помощи), на медуслугу, за пролеченного больного, на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикреп ленных к ней застрахованных лиц.

Запомнить

В расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, а также затраты, необходимые для обеспечения деятельности учреждения в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (услуги).

Расходы рассчитываются исходя из затрат учреждения, непосредственно связанных с оказанием медпомощи (услуги), и затрат, необходимых для обеспечения деятельности учреждения в целом.

К первой категории относятся затраты:
1 на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (услуги) в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов РФ. Данные затраты осуществляются исходя из суммы расходов на оплату труда, фонда рабочего времени, расчетных показателей объемов медпомощи, нормы времени на оказание медуслуги;
2 материальные запасы, полностью потребляемые в процессе оказания медицинской помощи (услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским инструментарием, мягким инвентарем, изделиями медицинского назначения для оказания данного вида медпомощи (по профилю), нормами лечебного и профилактического питания. Эти затраты рассчитываются как произведение средней стоимости материальных запасов на их объем потребления в процессе оказания медпомощи (услуги);
3 амортизацию оборудования, используемого в процессе оказания медицинской помощи (услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским оборудованием. Сумма начисленной амортизации оборудования определяется исходя из его балансовой стоимости, годовой нормы износа и времени работы в процессе оказания услуги.

К необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом относятся:
1 затраты на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (услуги);
2 хозяйственные расходы;
3 затраты на уплату налогов (кроме начислений на выплаты по оплате труда), пошлины и иные обязательные платежи;
4 затраты (амортизация) зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медпомощи (медуслуги).

Кроме того, при расчете стоимости медицинской услуги структурные подразделения учреждения делятся на основные и вспомогательные, оказываемые услуги – на простые, сложные и комплексные, а расходы – на прямые и косвенные.

К основным подразделениям относятся профильные отделения, в которых пациенту оказывают медицинские услуги. К вспомогательным – общеучрежденческие службы, обеспечивающие деятельность лечебно-диагностических подразделений (администрация, отдел кадров, бухгалтерия, кабинет медицинской статистики, регистратура, аптека, стерилизационная, хозяйственные службы и пр.).

К прямым относятся затраты, непосредственно связанные с услугой, потребляемые в процессе ее оказания:

  • оплата труда и начисления на оплату труда основного персонала;
  • материальные затраты, полностью потребляемые в процессе оказания медицинской услуги (медикаменты, перевязочные средства, продукты питания, одноразовые медицинские принадлежности и др.);
  • износ мягкого инвентаря по основным подразделениям;
  • амортизация медицинского и прочего оборудования, используемого непосредственно в лечебно-диагностическом процессе.

К косвенным относятся те виды затрат, которые необходимы для обеспечения деятельности учреждения, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской услуги:

  • оплата труда и начисления на оплату труда общеучрежденческого персонала;
  • хозяйственные затраты (затраты на материалы и предметы для текущих хозяйственных целей, на канцелярские товары, инвентарь и оплату услуг, включая текущий ремонт и т. д.);
  • затраты на командировки и служебные разъезды;
  • износ мягкого инвентаря во вспомогательных подразделениях;
  • амортизация зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинских услуг;
  • прочие затраты.

Полный тариф ОМС должен включать в себя весь перечень названных расходов учреждения и в расчете на единицу объема медицинской помощи (простую или комплексную медуслугу, условную единицу трудоемкости, один пациенто-день, одно посещение и т. п.) должен быть равен ее себестоимости.

К чему это приведет?

Согласно ч. 3 ст. 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медпомощи (услуги) в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта РФ, оплачивающих медпомощь в рамках программы ОМС. То есть реализуется принцип паритетности (равенства) субъектов и участников ОМС.

Законодательством исключена возможность субъектов РФ и других заинтересованных органов или организаций принимать локальные нормативные правовые акты, определяющие структуру тарифа, отличную от установленной в Законе № 326-ФЗ. На это указывает ч. 4 ст. 30 документа.

Как утверждают представители ФФОМС, в изменении подходов к финансовому обеспечению здравоохранения заинтересованы сами медицинские организации. Такая форма работы предполагает экономическую заинтересованность учреждений в качественном лечении пациентов: сокращении числа необоснованных приемов и консультаций, длительных сроков госпитализации, в применении современных медицинских и управленческих подходов и т. д. Финансовый результат учреждения будет зависеть от того, как оно работает, пойдут ли в него пациенты и соответственно средства ОМС. При этом использование полного тарифа на оплату медицинской помощи (услуги) позволит активнее совершенствовать материально-техническую базу организации и в целом сбалансировать систему государственных гарантий в области здравоохранения.

Запомнить

Косвенные затраты относятся на себестоимость медицинских услуг через расчетные коэффициенты.

мнение специалиста

Юлия Чалая,
эксперт Международного центра
финансово-экономического развития

Операции со средствами ОМС, поступающими бюджетным учреждениям, учитываются на отдельных лицевых счетах (ч. 8 ст. 30 Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ (далее – Закон № 83-ФЗ)). Автономные учреждения используют отдельные лицевые счета для учета операций со средствами ОМС, открытые им в территориальных органах Федерального казначейства, финансовых органах субъектов РФ, муниципальных образований (ч. 3.8 ст. 2 Федерального закона от 03.11.2006 № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» (далее – Закон № 174-ФЗ)). Расходы бюджетных и автономных учреждений, источником финансового обеспечения которых являются средства ОМС, осуществляются после проверки территориальным ОФК или финансовым органом субъекта РФ (муниципального образования), осуществляющим открытие и ведение отдельного лицевого счета учреждения, соответствия содержания операции кодам КОСГУ, указанным в платежных документах (ч. 16 ст. 30 Закона № 83-ФЗ, ч. 3.11 ст. 2 Закона № 174-ФЗ). Неиспользованные в текущем финансовом году остатки средств, поступающих автономному учреждению в рамках ОМС, используются в очередном году на те же цели (ч. 3.16 ст. 2 Закона №174-ФЗ).

Читайте в следующих номерах журнала "Учет в учреждении"
    Читать


    Ваша персональная подборка

      Секретные материалы!

      Есть статьи, которые мы не можем показывать на сайте в общем доступе. Подпишитесь на нашу специальную рассылку и получите информацию, которую мы открываем только избранным! Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Школа Главбуха госучреждения

      Школа Главбуха государственного учреждения

      Научитесь работать без ошибок и нареканий!

      Записаться в Школу

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Рассылка

      © 2011–2017 ООО «Актион бухгалтерия»

      «Учет в учреждении» – Журнал для бухгалтеров бюджетной сферы

      Использование материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Учет в учреждении».
      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС-77-62323 от 03.07.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт для главных бухгалтеров и экономистов госучреждений

      Чтобы продолжить чтение, пожалуйста, зарегистрируйтесь. Это бесплатно и займет всего минуту, а вы получите:

      • Более 6000 статей про учет, отчетность и платные услуги;
      • 500 образцов заполнения форм (в том числе не типовых);
      • 300 записей вебинаров от экспертов и чиновников;
      • 30 000 ответов на вопросы от читателей.

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      Это займет всего минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Чтобы скачать файл, зарегистрируйтесь

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      Это займет всего минуту
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль