Каждый пациент имеет право на платную услугу

1022
На первый взгляд организация платных услуг в медицинской организации кажется делом несложным: установил цены, назначил ответственных – и работай. Рассуждать так может только дилетант. Ведь помимо элементарного расчета себестоимости услуг, создания условий для их осуществления необходимо знать и четко соблюдать множество норм бюджетного и гражданского законодательства. Иначе – санкции и закрытие дела. О важных нюансах ведения приносящей доход деятельности рассказывает наш эксперт.
  • Большинство граждан считают платными услугами только те, за которые платят сами, тогда как Закон № 323-ФЗ относит к ним и услуги, оплачиваемые работодателями или страховыми компаниями в рамках ДМС. Есть ли разница, кто именно платит за возмездные услуги, для медицинской организации?
  • На мой взгляд, в том, что услуги по ДМС стали трактоваться как частный случай оказания платных медицинских услуг, есть определенная логика. По сути, закон разграничивает помощь по программе госгарантий, оплачиваемую за счет средств ОМС, и услуги вне программы госгарантий, за которые может заплатить любое физическое или юридическое лицо. Другое дело, что теперь, чтобы не нарушить законодательство, нужно очень внимательно читать нормативные правовые акты – где-то говорится о личных средствах граждан, а где-то – о платных услугах вообще, где-то про государственные медицинские организации, а где-то – про любые организации, участвующие в реализации программы госгарантий. Например, ряд ограничений на оказание платных услуг установлен в ст. 80 Закона № 323-ФЗ. Они касаются:
    • медицинских услуг, назначения препаратов из перечня ЖНВЛП, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;
    • замены лекарств по жизненным показаниям и из-за индивидуальной непереносимости;
    • размещения в маломестных палатах по медицинским и эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
    • предоставления в стационаре спального места и питания члену семьи госпитализированного ребенка до 4-летнего возраста (при наличии медицинских показаний – без ограничений по возрасту ребенка);
    • транспортировки в сопровождении медицинского работника пациента стационара;
    • транспортировки и хранения в морге биологического материала и трупов умерших в медицинских и иных организациях.

    Однако все эти ограничения относятся только к запрету на взимание личных средств граждан. Если платит страховая компания или работодатель, то все перечисленное может быть сделано на возмездной основе.

    Другой пример – платные услуги при родах. Согласно ст. 51 Закона № 323-ФЗ любому члену семьи предоставляется право присутствовать при рождении ребенка – если на это согласна сама женщина, у члена семьи нет инфекционного заболевания, в учреждении есть индивидуальный родовый зал и родоразрешение происходит не оперативным путем. В этом случае тоже нельзя взимать плату – но только с самого члена семьи. С иных физических или юридических лиц можно. Еще пример. Согласно ст. 35 Закона № 323-ФЗ скорая медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно только медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения. То есть это правило не распространяется на частные организации, и они все чаще оказывают услуги «коммерческой скорой помощи», в т. ч. в рамках программ ДМС. При этом, как мы знаем из отчетов Федерального фонда ОМС, все больше частных медицинских организаций осуществляют деятельность в сфере ОМС. Разумеется, это не делает их ни государственными, ни муниципальными. Но ограничения для организаций, участвующих в реализации программы госгарантий, на них распространяются так же, как и на бюджетные (автономные) учреждения. Значит, если условия оказания медицинской услуги иные, чем предусмотрено программой госгарантий или целевыми программами, и есть желание потребителя, то вроде бы она может быть оказана за плату любой медицинской организацией. Но в ст. 83 Закона № 323-ФЗ приведен перечень источников финансирования скорой медицинской помощи: это средства ОМС, бюджетные ассигнования бюджетов субъектов РФ и бюджетные ассигнования федерального бюджета. «Иные средства», в отличие от первичной медико-санитарной или специализированной помощи, не упоминаются. В результате государственные и муниципальные учреждения вообще не оказывают скорую медицинскую помощь за плату (раз об этом прямо написано в законе), а частные или оказывают ее на свой страх и риск, или обозначают такие услуги как «медицинскую транспортировку». Кстати, замечу, что дежурство бригад СМП на массовых мероприятиях не подпадает под определение скорой медицинской помощи и может оказываться за плату – и государственными, и негосударственными учреждениями.

  • Существуют ли случаи, когда медицинская организация может отказать в оказании платной услуги, даже если пациент на этом настаивает?
  • Право пациента на получение платных медицинских и иных услуг установлено Законом № 323-ФЗ. В том же законе закреплены исключения, упомянутые выше. Кроме того, при оказании платных услуг медицинская организация обязана соблюдать порядки медицинской помощи – это тоже определенное ограничение. Ну и конечно, пациент не может требовать оказать ему медицинскую услугу, если у организации нет соответствующей лицензии, – об этом говорится в Правилах предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением № 1006. В то же время нужно понимать, что если медицинская организация оказывает определенные платные услуги, то отказать в них конкретному пациенту она не может. К платным медицинским услугам применима ст. 426 Гражданского кодекса РФ о публичном договоре, устанавливающая обязанность оказывать услуги, которые организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится. Гражданский кодекс не допускает каких-либо предпочтений лицам при заключении публичного договора (кроме случаев, прямо установленных законом). Это же касается и условий договора, в т. ч. цен. Правда, подчеркну – цен на одну и ту же услугу. Договоры со страховой компанией в пользу лиц, застрахованных по ДМС, и договор с конкретным пациентом подразумевают оказание заказчикам разных услуг.
  • Обязана ли организация предоставить на возмездной основе по желанию пациента конкретный лекарственный препарат или медицинское изделие?
  • Здесь не все однозначно. В Правилах предоставления платных медуслуг говорится о возможности применения за плату лекарственных препаратов, не входящих в перечень ЖНВЛП, если такое применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в перечень. Однако в перечне указаны международные непатентованные наименования (МНН). Получается, что предоставление за плату лекарства с определенным торговым названием, но с МНН, которое указано в перечне ЖНВЛП, заменой не является. С другой стороны, перечень платных услуг в Правилах не является исчерпывающим. Главное, чтобы они оказывались на иных условиях, чем предусмотрено в программе госгарантий, и по желанию пациента. Поэтому, на мой взгляд, предоставлять конкретный препарат за плату допустимо, если такая возможность имеется. Хотел бы обратить внимание еще на один момент, который может касаться как лекарств, так и медицинских изделий. Есть несколько вариантов того, как конкретный препарат или изделие окажется в медицинской организации. Во-первых, их можно приобрести в рамках Закона № 44-ФЗ (например, у единственного поставщика на сумму до 100 тыс. руб.) или Закона № 223-ФЗ, если учреждение работает по его нормам. Во-вторых, пациент может приобрести их самостоятельно и предоставить медицинской организации для применения. Это не лучший вариант, поскольку, строго говоря, никто не гарантирует качество предоставленного препарата (в т. ч. соблюдение условий его хранения) или изделия (в т. ч. отсутствие скрытых дефектов). Я бы рекомендовал медицинской организации заключить с пациентом договор поручения. Согласно ст. 971 Гражданского кодекса РФ по такому договору одна сторона (поверенный) обязуется совершить от имени и за счет другой стороны (доверителя) определенные юридические действия. Права и обязанности по сделке, совершенной поверенным, возникают непосредственно у доверителя. В этом случае гарантировано происхождение товара и нет необходимости руководствоваться законами № 44-ФЗ и 223-ФЗ (поскольку договор заключается от имени пациента). Кроме того, договор поручения может предусматривать выплату вознаграждения поверенному – медицинской организации. То есть можно вообще не заключать договор на оказание платной медицинской услуги по предоставлению лекарственного препарата – на мой взгляд, формулировка предмета такого договора неоднозначна и очень похожа на обычную продажу товара.
  • Постановлением № 1006 установлено, что в договоре на оказание платных услуг должны быть перечислены все услуги и их стоимость. Но как быть, если при заключении договора нельзя составить исчерпывающий перечень услуг и, соответственно, цен?
  • Здесь нужно иметь в виду несколько ограничений и возможностей. Во-первых, нельзя оказывать дополнительные медицинские услуги на возмездной основе без согласия потребителя или заказчика. О необходимости предоставления таких услуг, не предусмотренных договором, исполнитель обязан предупредить потребителя (заказчика). Во-вторых, на любое медицинское вмешательство – платное или бесплатное – должно быть получено добровольное письменное согласие. Это означает, что при сомнениях в объеме услуг в договоре нужно предусмотреть согласие пациента на оказание дополнительных услуг на усмотрение исполнителя. Может быть, оговорить какие-то рамки – например, в объеме, установленном соответствующим стандартом медицинской помощи, или в пределах определенной стоимости дополнительных услуг. Только не стоит забывать, что если дополнительные услуги стали необходимы по жизненным показаниям (например, в связи с кровотечением при платной операции), то они должны быть оказаны на безвозмездной основе. Что касается цены, я бы рекомендовал вспомнить о возможности составления сметы, которая предусмотрена Правилами предоставления платных медуслуг. Согласно ст. 709 Гражданского кодекса РФ смета может быть приблизительной или твердой. При этом подрядчик не вправе требовать увеличения твердой цены, даже если в момент заключения договора исключалась возможность предусмотреть полный объем подлежащих выполнению работ или необходимых для этого расходов. Поэтому можно составить приблизительную смету, обязательно указав в договоре два условия. Первое – цена является приблизительной (если это не указано, то цена автоматически считается твердой), второе – заказчик предупрежден о возможном оказании дополнительных услуг и согласен их оплатить (в противном случае заказчик вправе отказаться от договора).
  • Согласно действующему законодательству средства от деятельности, приносящей доход, поступают в самостоятельное распоряжение бюджетного (автономного) учреждения. Первоочередное направление использования таких средств – заработная плата. Может ли учредитель установить своим нормативным актом, какая максимальная доля средств от оказания платных медицинских услуг может быть направлена на оплату труда?
  • Статья 298 Гражданского РФ действительно говорит о том, что бюджетное и автономное учреждения самостоятельно распоряжаются как финансовыми средствами, полученными от деятельности, приносящей доходы, так и имуществом, приобретенным за счет таких средств. Ограничений, какую часть этих денег можно направлять на оплату труда работников, нет. Однако нужно понимать, что помимо выплаты заработной платы учреждение должно в полном объеме возмещать за счет этих доходов и иные затраты, связанные с оказанием платных услуг. Это касается не только приобретения лекарственных средств или продуктов питания при стационарном лечении, но и амортизации оборудования, оплаты коммунальных платежей, услуг связи, транспорта и т. д. Данные затраты нельзя произвести за счет других средств – например, ОМС. Закон № 326-ФЗ1 определяет целевой характер средств ОМС и прямо устанавливает ответственность за их использование не по целевому назначению. Целевой характер средств подразумевает, что производится оплата медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. Отдельная тема – оплата труда руководителей учреждений. Согласно постановлению Правительства РФ от 05.08.2008 № 583 предельный уровень соотношения средней заработной платы руководителей федеральных бюджетных (автономных) учреждений и средней заработной платы всех работников устанавливается в кратности от 1 до 8. Подобные ограничения существуют и на уровне региональных и муниципальных учреждений. Поскольку фонд оплаты труда формируется из всех источников, установленное соотношение зарплаты руководителя и работников не может быть превышено за счет средств от оказания платных услуг.
  • Значит ли это, что никто не вправе вмешиваться в вопросы распределения учреждением доходов, полученных от оказания платных услуг?
  • Нет, это не так. Существуют прямые ограничения по распоряжению любым имуществом бюджетного и автономного учреждения, установленные законами № 7-ФЗ и 174-ФЗ. Это касается крупных сделок, которые могут быть совершены учреждением только с предварительного согласия соответствующего органа, осуществляющего функции и полномочия учредителя. Кажется, что на практике средств от деятельности, приносящей доход, никогда не хватит на крупную сделку. Однако напомню, что уставом может быть предусмотрен размер крупной сделки, и он может быть меньше, чем 10% балансовой стоимости активов учреждения. Бюджетные и автономные учреждения не вправе размещать денежные средства, в т. ч. полученные при оказании платных услуг, на депозитах в кредитных организациях, а также совершать сделки с ценными бумагами, если иное не предусмотрено федеральными законами. Кроме того, с целью исключения конфликта интересов законом предусмотрено, что если лицо (например, руководитель учреждения) имеет заинтересованность в сделке, стороной которой является или намеревается быть некоммерческая организация, то оно обязано сообщить о своей заинтересованности органу, осуществляющему функции и полномочия учредителя, и сделка должна быть одобрена таким органом. При этом согласно ст. 24 Закона № 7-ФЗ если бюджетное учреждение само становится учредителем некоммерческой организации, то оно вправе вносить в ее уставный капитал денежные средства и иное имущество (кроме особо ценного движимого имущества, закрепленного за ним собственником или приобретенного за счет денежных средств, выделенных ему собственником на приобретение такого имущества, а также недвижимого имущества) только с согласия собственника имущества. Аналогичные нормы установлены в ст. 3 Закона № 174-ФЗ относительно автономных учреждений. Еще нужно помнить, что существуют расходы, на которые можно тратить денежные средства только чистой прибыли: это сверхнормативные представительские расходы, расходы на рекламу, на создание резервных фондов и т. д. Наконец, приобретение любых товаров, работ и услуг за счет средств от деятельности, приносящей доход, может осуществляться учреждением в соответствии с законами № 44-ФЗ и 223-ФЗ.
Читайте в следующих номерах журнала "Учет в учреждении"
    Читать


    Ваша персональная подборка

      Секретные материалы!

      Есть статьи, которые мы не можем показывать на сайте в общем доступе. Подпишитесь на нашу специальную рассылку и получите информацию, которую мы открываем только избранным! Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Школа Главбуха госучреждения

      Школа Главбуха государственного учреждения

      Научитесь работать без ошибок и нареканий!

      Записаться в Школу

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Рассылка

      © 2011–2017 ООО «Актион бухгалтерия»

      «Учет в учреждении» – Журнал для бухгалтеров бюджетной сферы

      Использование материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Учет в учреждении».
      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС-77-62323 от 03.07.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт для главных бухгалтеров и экономистов госучреждений

      Чтобы продолжить чтение, пожалуйста, зарегистрируйтесь. Это бесплатно и займет всего минуту, а вы получите:

      • Более 6000 статей про учет, отчетность и платные услуги;
      • 500 образцов заполнения форм (в том числе не типовых);
      • 300 записей вебинаров от экспертов и чиновников;
      • 30 000 ответов на вопросы от читателей.

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      Это займет всего минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Чтобы скачать файл, зарегистрируйтесь

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      Это займет всего минуту
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×